SURAT KETERANGAN
(PERMOHONAN PEMBUATAN DUPLIKAT SURAT NIKAH )
Nomor : 474.12 / .......... / KESRA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................
Jabatan : Sekretaris Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ..............................................................................
Tempat/Tgl lahir : .............................. , ..............................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
Bangsa/Agama : WNI / Islam
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : RT ........... / RW ............ Dusun ........... , Desa Linggarjati
Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.
Menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah Suami / Istri dari :
Nama : ..............................................................................
Tempat/Tgl lahir : .............................. , ..............................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
Bangsa/Agama : WNI / Islam
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : RT ........... / RW ............ Dusun ........... , Desa Linggarjati
Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.
Dan telah menikah di KUA Kecamatan Cilimus pada : ............................................... , dan sesuai laporanya bahwa Surat Nikah yang bersangkutan telah Hilang / Rusak.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk maksud sebagai :
Keterangan Pernah Menikah Keterangan Tidak Mampu
Keterangan Status Keterangan Pergi Haji
Keterangan Belum Nikah v Keterangan Usaha
Berhubung maksud bersangkutan , meminta agar yang berwenang memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya guna pembuatan Duplikat Surat Nikah.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat , untuk dipergunakan seperlunya.
Linggarjati , .................................
KEPALA DESA LINGGARJATI
KEPALA DESA LINGGARJATI
...................................