SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH
Nomor : ......... / ........... / ..............
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ............................
Tempat / Tgl Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Status : .................................................
Pekerjaan : ..................................................
Bangsa / Agama : WNI / Islam
Alamat Lengkap : RT ....... / RW ............. Dusun .............. Desa Linggarjati
Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan
Orang tersebut diatas adalah penduduk kami dan bermaksud akan menumpang nikah di :
Desa/Kel ................................... Kecamatan ........................... Kabupaten ................................ pada tanggal .......-...........-................. dengan seorang perempuan / laki-laki :
Nama : ..................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Status : .................................................
Pekerjaan : ..................................................
Bangsa / Agama : WNI / Islam.
Alamat Lengkap : Jl. ................................................. No. ...... RT ........ /RW ........
Blok ............................................ Desa/Kelurahan ....................................
Kecamatan .............................. Kabupaten .............................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar diketahui dan maklum , untuk dijadikan bahan seperlunya.
Linggajati , .................................
KEPALA DESA LINGGARJATI
.................................................