SURAT KETERANGAN ( Domisili )
Nomor : 479 / ......... / PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : …………………………………………
Jenis kelamin : Perempuan/laki-laki
Bangsa/ Agama : WNI / Islam
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : RT ..... / RW ..... Dusun ..... Desa Linggajati Kec. Cilimus Kab. Kuningan.
Menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan terdaftar sebagai warga Desa
Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan yang berdomisili pada alamat tersebut diatas..
Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan yang berdomisili pada alamat tersebut diatas..Surat keterangan ini dipergunakan untuk maksud sebagai :
Keterangan Domisili Keterangan Tidak Mampu
Keterangan Status Keterangan Pergi Haji
Keterangan Belum Nikah v Keterangan Usaha
Berhubung maksud yang bersangkutan , meminta agar yang berwenang memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat , untuk dipergunakan seperlunya.
Linggarjati , ………………….
KEPALA DESA LINGGARJATI