SURAT KETERANGAN JALAN
Nomor : 479 / ……… / EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Kepala Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................
Umur/ Tempat Tgl lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : Laki -laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat Lengkap : RT .............. / RW ............. , Dusun ............... Desa Linggajati
Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan
Sesuai keperluannya yang bersangkutan telah menebang pohon ……………………. dan pohon ………………………….. miliknya sendiri di kebun sendiri , hasil pembelian dari ………………………………………………. yang berlokasi di ………………………………… dengan SPPT No. ..................................................................
karena kebutuhannya kayu tersebut akan digunakan untuk ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Dan sesuai kebutuhannya barang tersebut akan dibawa ke :
Alamat Tujuan : …………………………………………………………………………………
Keperluan : Membawa barang …………………………….jumlah ………………
milik ……………………………. untuk keperluan ………………………….
Keterangan : Dibawa dengan mobil ……………………. No Polisi .............................
Supir bernama ..................................... ( dari …………………………. ).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar diketahui dan maklum , untuk dipergunakan seperlunya.
Linggarjati ,
KEPALA DESA LINGARJATI
KEPALA DESA LINGARJATI
...........................