SURAT KETERANGAN ( Kehilangan )
Nomor : 440 / ….…. / PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................
Jabatan : Kepala Desa Linggarjati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tgl lahir : ……………………………………….
Jenis kelamin : Laki laki / Wanita
Bangsa/Agama : WNI / Islam
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : RT …… / RW ……. Dusun Desa Linggarjati
Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan
Menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan adalah terdaftar dalam pendataan Keluarga Miskin dengan Nama : …………………………………………, Nomor : JAMKESMAS …………………………………..…………. dan sesuai laporannya kartu dimaksud telah HILANG.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk maksud sebagai :
Keterangan Hilang Keterangan Tidak Mampu
Keterangan Status Keterangan Pergi Haji
Keterangan Belum Nikah v Keterangan Domisili
Berhubung maksud bersangkutan , meminta agar yang berwenang memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat , untuk dipergunakan seperlunya.
Linggarjati , ……………………………
KEPALA DESA LINGGARJATI
.....................................................