SURAT KETERANGAN ( SKCK )Nomor : 478 / …….. / PEM
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT …………. / RW ………. Dusun ………. Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………
Tempat / Tgl lahir : ………………….. ,………………….
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Bangsa / Agama : W N I / Islam
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : RT ………….. / RW ………….. Dusun ……… Desa Linggajati
Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.
Adalah benar yang bersangkutan tinggal dan menetap di wilayah kami sejak lahir
Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.
Adalah benar yang bersangkutan tinggal dan menetap di wilayah kami sejak lahir
dengan catatan perilaku sebagai berikut :
- Beradat dan berkelakuan baik.
- Tidak pernah tersangkut urusan hukum kasus pidana / perdata dengan pihak kepolisian R.I.
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan ………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar diketahui dan maklum untuk dipergunakan seperlunya.
M e n g e t a h u i , Linggarjati , ……………………….
Ketua RW / Kepala Dusun ………. Ketua RT ……..
( ……………………… ) ( ……………………….. )
M E N G E T A H U I :
CAMAT CILIMUS KEPALA DESA LINGGARJATI
( ………………………)